Adresat: Audiolite, ul. Walczaka 35, 66-400 Gorzów Wielkopolski

Ja [imię, nazwisko kupującego] niniejszym informuję o moim odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy: [nazwy kupionych przedmiotów].

Data zawarcia umowy to [data], data odbioru przedmiotów [data] .

Imię i nazwisko: [imię i nazwisko kupującego]

Adres: [adres kupującego]

Data: [data odstąpienia od umowy]

Podpis: [tylko jeżeli formularz jest wysyłany w wersji papierowej].